Por que elas pioram quando melhoram?

Essa questão se impõe como um enigma a todos os profissionais que acompanham pacientes portadoras de Anorexia Nervosa. Quando internadas, chegam sem entender o motivo de espanto de todos diante de sua magreza. Sentem-se bem, não vêm nenhum problema com seu peso, achando inclusive, que deveriam perder ainda um pouquinho mais.

Com o início do tratamento e conseqüente saida da crise, essas pacientes afirmam que "estão se sentindo pior", "deprimidas", e fazem de tudo para deixar a internação, com o firme propósito de perder peso novamente.

O objetivo deste artigo é, então, refletir sobre o sentido inconsciente da Anorexia Nervosa, uma vez que a prática nos mostra que essas pacientes, abandonando a contagem obsessiva de calorias, queixam-se de um vazio profundo e são tomadas, segundo elas, por um "desejo de morte".

No entanto, a literatura médica é quase unânime na descrição de uma melhora do quadro depressivo concomitante ao ganho de peso.

Assim, cabe perguntar de que depressão estamos falando. Será que médicos e psicanalistas estão falando da mesma depressão? Ou ainda: o que significa melhorar e piorar para os médicos, para os psicanalistas e para as pacientes?

Trata-se de um episódio depressivo ou de um estado melancólico o que vemos?

Freud, no decorrer de sua obra, segundo Moreira (2002), utiliza melancolia, depressão e depressão melancólica, na maioria das vezes, como sinônimos, sem estabelecer uma distinção clara entre os termos.

Em Luto e Melancolia (1915) Freud aproxima a melancolia do processo de luto normal, na medida em que em ambos os casos se sofre a perda de um objeto amado, para em seguida distingui-las, uma vez que no luto a perda é por um objeto conhecido, enquanto que na melancolia não se sabe o que se perdeu.

A queixa do melancólico é enigmática (Freud, 1915), porque não sabemos o que o faz sofrer tanto. Além disso, o melancólico se deprecia e se desvaloriza ao máximo, chegando a sentir pena dos próprios parentes que se ligam a uma pessoa tão desprezível quanto ele. E se isso corresponde ou não à realidade pouco importa, porque ele fala do ponto de vista de alguém que perdeu seu amor-próprio.

Aliás, a característica mais marcante da melancolia é essa insatisfação com seu próprio ego. No melancólico, "uma parte do ego se coloca contra a outra, julga-a criticamente e, por assim dizer, toma-a como seu objeto" (Freud, 1915 ).

No entanto, acrescenta Freud, se observarmos com atenção um paciente nestas condições, veremos que as depreciações e críticas que faz contra si não se aplicam verdadeiramente a ele, mas a alguém que ele "ama, amou ou deveria amar". Isso só é possível porque esse objeto foi escolhido sobre bases narcísicas e houve uma identificação do ego com o objeto.

Sendo o ego igual ao objeto, há uma recusa do melancólico em perdê-lo. O vínculo que ele tinha com o objeto, passa a ter com seu ideal. Assim, uma parte do ego, dividido, pode atacar a outra parte, identificada com o objeto. Daí ser possível dizer do melancólico que ele não está atacando a si mesmo, mas àquele a quem está identificado.

E quanto à perda de que ele sofre, pode-se concluir, como Freud, que é uma perda na vida pulsional (Freud, 1892-/1899 ).

Na "Classificação de transtornos mentais e de comportamento" da CID-10, da Organização Mundial de Saúde, não encontramos a melancolia, mas sim a "depressão grave" contrapondo-se à mania e os "episódios depressivos", caracterizados pelo humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia reduzida, levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuída. Outros sintomas comuns são a concentração e atenção reduzidas; auto-estima e autoconfiança reduzidas; idéias de culpa e inutilidade; visões pessimistas do futuro; idéias de suicídio; sono perturbado; apetite dimunído.

Assim, a depressão de que se queixam as anoréxicas no momento de aumento de peso não é essa descrita acima, mas tem muito mais a ver com a melancolia descrita pela Psicanálise. O vazio por elas descrito é mais um sintoma de um estado melancólico, a manifestação de um luto que não pôde ser elaborado, a sombra de um objeto que caiu sobre o ego (Freud, 1915).

Violante (1994) observa que crianças mal amadas, isto é, crianças que perderam o amor materno prematuramente, desenvolvem uma "potencialidade melancólica". Isto se deve à falta da função materna, responsável pela instauração do narcisismo e introdução do sujeito na ordem da sexualidade. Caberia então à função paterna, segundo Violante, restaurar o narcisismo e introduzir o sujeito na ordem do simbólico, através da castração simbólica e da oferta de alternativas ao narcisismo ferido.

Penso que as meninas anoréxicas foram, de certa forma, crianças mal amadas, uma vez que não foram vistas como seres únicos e desejantes. E parece ser delas que nos fala Violante, quando afirma: "o sujeito potencialmente melancólico, por ter sido desqualificado narcisicamente, representa-se como desprovido de atributos desejáveis pelos outros, a começar pela mãe. Dessa maneira, ele supõe ser a causa de seu sofrimento, a causa de haver perdido o amor materno, assim como de perder tudo o que possui de bom, isto é, de tudo aquilo que seja capaz de lhe fornecer referenciais identificatórios passíveis de serem por ele investidos." (Violante, 1994,p.35)

Como elas mesmas dizem,"Coitada da minha mãe, como eu a faço sofrer..."
Penso que Freud acreditaria absolutamente nessa afirmação!

"Cabeça vazia é oficina do diabo"

Esta frase me foi dita por uma paciente de 18 anos internada no Ambulim. Apesar da sua magreza escandalosa, ela estava convencida de que não tinha nada e não entendia a preocupação dos demais com a sua sobrevivência.

No entanto, assim que começou a ganhar peso, isto é, a melhorar físicamente, começou sua queixa de que estava piorando. Queixava-se, principalmente, de que antes tinha pensamentos obsessivos sobre comida, peso, calorias, mas que agora, internada, não adiantava se preocupar com isso, porque era obrigada a comer. Sua cabeça, vazia desses pensamentos, começou a se ocupar da sua real situação familiar. Começou a se dar conta do seu abandono na enfermaria, não recebia visitas, sua mãe não vinha vê-la. Se sentia deprimida, chorava muito e dizia saber que quando saisse da internação, a mãe não iria "bancá-la".

Dizia, na terapia, que estava percebendo que a sua familia não era tão legal assim, que sua mãe a abandonara - "como sempre" -, mas que a adorava e não queria culpá-la por nada. E aí dizia - "Está vendo? São pensamentos de cabeça vazia..."

Sobre seu pai, que sempre a deixou fazer tudo o que queria, dizia - "Ele me deixou solta". E concluia: "Ele bem poderia ter facilitado as coisas para mim!".

Outras garotas dizem o mesmo durante a internação: - "Antes eu estava bem, sem problemas, só queria estar magra, e agora estou mal ,sem projetos para a minha vida".

De quais abandonos aquela menina falava? Do abandono real durante a internação, do abandono frente às dificuldades da adolescência ou do abandono de um bebê que não teve seu sofrimento acolhido?
Pensemos no bebê recém nascido, necessitado de que lhe saciem a fome, mas também necessitado de alguém que esteja em tal sintonia com ele que acolha seu sofrimento e perceba seu desamparo. Me parece que a mãe dessas meninas, nesse momento de instauração do psiquismo, ofereceu o alimento concretamente, isto é, fez uma cisão entre o alimento e a referência que o alimento traz, suprindo apenas a demanda de alimentar, mas impossibilitada de oferecer tudo o mais que acompanha o alimento - a demanda de amor.

É a chamada mãe funcional, que ofereceu o apenas o alimento, mas negou o "algo mais", possibilitador da instauração do desejo. Em outras palavras, como foi oferecido esse primeiro alimento? Só comida?
Para Winnicott (1962), a mãe capaz de alimentar o seu bebê é aquela cuja função de alimentar se estende além da necessidade fisica. Uma satisfação alimentar, para ele, pode ser uma sedução, mas pode também ser traumática, dependendo de como chega à criança.

Além disso, faz parte da função materna segurar esse bebê, envolvê-lo carinhosamente, contê-lo. O sentimento de estar vivo, de se reconhecer como tal, se dá primeiro pelo toque da mãe no corpo do bebê. Só depois ele reconhece aquilo que está fora desse corpo. Portanto o limite do seu corpo, o seu contorno, é a mãe quem lhe dá.

Se não há um limite dado pela manipulação, em seu lugar aparece a sensação de estar a diluir-se.
Ainda para Winnicott, a sensação de habitar um corpo é uma conquista, não é natural. "Magra eu me sinto mais concentrada", me disse uma paciente anoréxica. O que ela queria dizer com isso? Mais contida?

"Medo de comer e se diluir" revela a idéia de que seu corpo não tem um limite, um contorno, e o alimento pode ultrapassar esse limite corporal que é tão frouxo.

Trata-se de um limite corporal muito concreto, que reflete a dificuldade de um limite psíquico: "Me sinto esparramando quando sento no banco do ônibus e não tem ninguém ao lado"."Se não cruzo as pernas minhas coxas se esparramam".

Essas meninas não sabem se estão gordas, magras, se esparramando... Não sabem a forma do seu corpo, porque isso nunca pode ser interiorizado. Elas não conseguem se ver, porque nunca foram vistas. Para que alguém se veja, é preciso que antes seja visto pelo outro. O bebê vai ser espelhado nos olhos do outro - "sou visto, logo existo".

Winnicott afirma que, quando meu existir é visto e compreendido por alguém, me é devolvida, como uma face refletida em um espelho, a evidência de que necessito de ter sido percebido como existente.
Adviria daí, supõe-se, a sensação de não pertencimento, de não saber seu lugar nesta vida, que as meninas anoréxicas descrevem:

"Sabe quando você chega numa festa e não conhece ninguém? Está ali de bico? Me sinto
assim no mundo, entre as pessoas..".

Na pergunta que ela se faz - "Quem sou eu?"- aparece não só uma questão de identidade, mas uma dificuldade em se ver separada de sua mãe. E na sua resposta - "Sou anoréxica e a anorexia foi a melhor coisa que aconteceu na minha vida", a doença aparece como a solução encontrada para ser alguém, como uma máscara que a define.

"Minha mãe sempre falou por mim" mostra como a mãe da anoréxica não a vê separada dela, não havendo lugar psíquico para a filha. Este é o sentido do "nunca foram vistas", porque elas são extensões de suas mães: nunca separadas, diferentes, sem outro desejo que não o delas.

Um tal enlace nos leva a pensar que essas meninas, aprisionadas numa relação de exclusividade mãe-filha, foram impossibilitadas de entrar numa triangulação edipiana, permanecendo numa fase pré-edípica do desenvolvimento.

A chamada fase pré-edípica do desenvolvimento, nas meninas, foi descrita por Freud (Feminilidade, 1932) como um período que precede a entrada no Édipo, caracterizada por um intenso amor da menininha pela sua mãe e onde não há espaço para o pai.

Bidaud (1998) denomina "experiência de tentação" a esse apego pré-edipiano à mãe, em oposição à "fantasia de sedução", que concerne ao pai. A passagem de um estágio a outro constitiria um "salto estrutural", uma "modalidade de acesso à castração simbólica". Pela identificação paterna a filha pode escapar ao sono narcísico, se o pai a desejar, se tiver um lugar no desejo da mãe ou se, intrusivamente, ele instalar-se entre as duas.

Para Bidaud o núcleo do drama da anoréxica está nessa passagem, no tempo de mudança de objeto.

O mesmo pensa Dolto (1984), ao situar a origem da Anorexia entre os 3 e os 6 anos de idade, no momento da constatação das diferenças genitais, quando as meninas atingem o saber de sua pertinência sexual e o orgulho, narcísicamente gratificante, de se tornarem mulheres como suas mães. Tentando agradar o pai, a menina faz-se sedutora e desenvolve qualidades femininas, na ânsia de suplantar sua mãe aos olhos dele. Mas, para que tenha êxito nessa sua entrada no Édipo, é preciso que o pai também a olhe, sedutoramente mas ao mesmo tempo firmemente colocado sob a lei do incesto.
No entanto um pai fraco, desqualificado pela mãe na sua função de pai e de marido, "deixa a filha solta", como disse a paciente. A quem ela deverá contentar ou descontentar?

Segundo Dolto, o casal de pais da anoréxica vive de maneira infantil, num clima que pode ser agradável ou desagradável, mas assexuado. E adviria daí o medo consciente dessas meninas de engordar, mas com um significado inconsciente de criar barriga, engravidar.

(Lembremos uma das teorias sexuais infantis, de que os bebês crescem na barriga por causa dos alimentos ingeridos).

Apagar os contornos arredondados femininos do seu corpo teria, além do objetivo de disfarçar os desejos incestuosos pelo pai, que transparece numa relação conflituosa, agradar também a mãe, que nunca a considerou uma jovem advindo mulher.

O pensamento obsessivo com comidas, peso, calorias estaria , então, no lugar do quê?
De um medo de se diluir, se esparramar, perder o contorno, desaparecer?

Essa preocupação com a comida teria uma função de preenchimento psíquico, de povoar um universo sentido como vazio?

Voltemos a Bidaud:

"A interioridade é aquilo que se arranja pelo espaço vazio deixado pela perda do objeto primordial. Se a mãe se dedica a tamponar o vazio, a escondê-lo, mantendo seu filho como objeto exclusivo de seu desejo, este não poderá elaborar o vazio" (1998,p. 92)

Qual a saida para essas meninas? Sem os pensamentos obsessivos, é o vazio, a morte. Com os pensamentos obsessivos, não conseguem fazer mais nada, impedidas de pensar, estudar, trabalhar, se divertir. Segundo seus depoimentos, nem a um filme são capazes de assistir, sempre com essas idéias intrusivas de contas e mais contas enlouquecendo-as.

Infelizmente, a saída é o silêncio:

"quando a construcao do eu na sua relação com o polo paterno não está a seu alcance, o sujeito se vê numa situação de procura ativa, não de uma unidade, mas do nada, isto é, de uma redução de tensões ao nível zero" (Bidaud, 1998, p.97)

Como elas mesmas dizem: "Eu não quero me matar, só quero ficar quieta..."

Eis aí o enigma: para a jovem identificada com a mãe, a Anorexia foi o único recurso para diferenciar-se dela. Ganhando peso, aproxima-se perigosamente daquele "espaço de tentação" e domínio em que já esteve presa. Ganhar peso seria perder a identidade adquirida a duras penas.

O desafio na clínica

Qual o papel da Psicanálise frente a um sintoma assim tão grave?
Segundo Jeammet (1999), seria o de compreensão dessa patologia, deixando de associá-la à histeria, como o fazia a Psicanálise tradicional, e dirigindo o foco para o narcisismo e as relações objetais. Segundo esse autor, nenhum tipo de personalidade ou organização psicopatológica vai explicar a gênese do transtorno alimentar, uma vez que a relação que esses sujeitos mantêm com o alimento apontam para um modo de relações de objeto. A anorexia e a bulimia apontariam para uma fragilidade narcísica, um arranjo defensivo, em que as relações com objetos materiais substituem as relações humanas, sentidas como perigosas. A aproximação afetiva com alguém é sentida como uma ameaça narcísica, o que explicaria, segundo ele, a resposta depressiva à melhora do seu estado. Abandonando as condutas anoréxicas, a paciente estende sua conduta anoréxica a outros investimentos, levando a uma fase depressiva do seu estado.

Diante de um corpo que se mostra descarnado, em que não há metáforas, o que interpretar? Como se pergunta Jeammet, como responder psicodinâmicamente a uma paciente que se apresenta com uma demanda comportamental? Uma possibilidade seria "adotar uma série de abordagens que poderiam ser qualificadas de comportamentais, mas que são utilizadas com a finalidade da perspectiva psicodinâmica, a saber, restaurar sua capacidade interna de fazer um trabalho de elaboração psíquica" (Jeammet, 1999, p.48).

Um contrato de peso - em que um limite de peso é estabelecido para o tratamento - , por exemplo, atenderia à linguagem que elas falam, e ao mesmo tempo faria a função terceira ou função paterna, que tanto lhes faltou.

O desafio que a anoréxica nos impõe, ainda, é o de compreender que o seu sintoma é o resultado de um meio supremo de expressão. O perigoso, segundo Jeammet, é entarmos no desafio de impor-lhes uma cura por meios coercitivos.

Se, como dizem, nada funciona na Anorexia, é justamente porque esse é o desafio delas.
Ou seja: realizar o luto demandado pela separação da díade mãe-filha, que parece ter sido possível sintomatologicamente pela Anorexia. Com o ganho de peso, porém, o que temos é a notícia do fracasso desse luto, que agora é vivido patológicamente como melancolia.

Seguindo essa linha de raciocínio - de que o sintoma anoréxico é a salvação psíquica dessas meninas - ainda que com o risco da morte real - impõe-se a necessidade de um acompanhamento psicoterápico que reconheça essa dinâmica.

No entanto, esse é um longo processo, ainda mais se levarmos em conta que elas se apegam ferrenhamente aos seus sintomas e que não as temos como aliadas ao tratamento.
Frente à crise, à beira da morte, há uma urgência tal que outras linhas de acompanhamento, tidas como comportamentais, são bem vindas.

No entanto, essas linhas psicoterápicas, ainda que eficazes na rápida supressão dos sintomas, e por isso mesmo indicadas em momentos de crise, justamente por focar apenas esse aspecto, a longo prazo apresentam resultados pouco efetivos.

Realmente, uma teoria só não dá conta da clínica, mas fiquemos atentos. Como afirma Mezan, "o olhar severo de Freud paira sobre nós todos, advertindo-nos que o enigma e a esfinge não desaparecem pelo expediente de voltar a cabeça e sonhar que eles não existem." (1998, p.15)

 

Bibliografia

Bidaud, E. Anorexia mental, ascese, mística. Rio de Janeiro. Companhia de Freud, 1998

Dolto, F. A imagem inconsciente do corpo. São Paulo. Perspectiva, 1992

Freud.S. Luto e Melancolia. Obras Completas, v.XIV. Rio de Janeiro. Imago, 1974

_______Feminilidade. In Novas Conferências Introdutórias sobre Psicanálise. Op. Cit, v.XXII
Jeammet, P. Abordagem psicanalítica dos transtornos das condutas alimentares. In Urribarri, R. Anorexia e Bulimia. Sao Paulo. Escuta, 1999

Mezan, R. Freud: a trama dos conceitos. São Paulo. Perspectiva, 1998

Moreira, A C.G. Clínica da melancolia. São Paulo. Escuta/Edufpa, 2002

Urribarri, R. Anorexia e Bulimia. São Paulo. Escuta, 1999

Violante, M. L. V. A criança mal-amada. Petrópolis. Vozes, 1994

Winnicott, D.W. O ambiente e os processos de maturação. Porto Alegre. Artes Médicas, 1983

* In Anorexia e Bulimia -uma visão multidisciplinar. Bucaretchi, H.A (org). São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003

** Cybelle Weinberg é Membro do Dpto Formação em Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae, Coordenadora da Clínica de Estudos e Pesquisa em Psicanálise da Anorexia e Bulimia (CEPPAN), Colaboradora do Projeto de Ensino, Assistência e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência (PROTAD) do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do IPQ-HCFMUSP e Mestranda da FMUSP.