ARTIGOS

Simbolização na clínica psicossomática

Simbolization and psychossomatic

Pretendo, por meio deste artigo, lançar alguma luz sobre sintomas frequentes apresentados pelos pacientes somatizadores. Trata-se de sensações corporais insistentes, que os incomodam a ponto de procurarem os serviços médicos para iniciar uma longa jornada diagnóstica que, sem encontrar alguma justificativa orgânica, termina na psiquiatria. Após caracterizar os pacientes e problematizar o tema da simbolização, apresentarei um caso para analisar como o dispositivo grupal favorece uma capacidade de simbolização maior.

Palavras-chave: Psicossomática psicanalítica, Somatizações, Simbolização, Grupo, Fotolinguagem.

In this article, I intend to better understand psychosomatic symptoms. These symptoms are usually bodily sensations that insist on disturbing patients who seek medical assistance to obtain a clinical diagnosis. This search usually ends in psychiatry. After characterizing the patients, we will discuss the issue of symbolization. Finally, we present a clinical case to analyze how group psychotherapy can develop a capacity for symbolization.

Keywords: Psychoanalytic psychosomatics, Somatizations, Symbolization, Group, Photolanguage.

O texto que vou apresentar faz parte do meu trabalho no Programa de Assistência e Estudos de Somatização da Unifesp. Ele só pôde ser escrito por termos na equipe um espaço amoroso de trocas, que permite o fazer e o pensar criativo. Dedico esta apresentação aos colegas da equipe, a quem sou profundamente grata.

Pretendo lançar alguma luz sobre sintomas frequentes nos pacientes que assistimos. Trata-se de sensações corporais insistentes, que os incomodam a ponto de procurarem os serviços médicos para iniciar uma longa jornada diagnóstica que, sem encontrar alguma justificativa orgânica, termina na psiquiatria.

Após caracterizar os pacientes e problematizar o tema da simbolização, apresentarei um caso para analisar como o dispositivo grupal favorece uma capacidade de simbolização maior.

A sensibilidade sensorial dos pacientes somatizadores é intensa, e podemos nomeá-la como alterações da sensopercepção, a capacidade de perceber, discernir e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos sentidos. São muito frequentes queixas como zumbido no ouvido, dores no corpo, sensação de queimação, formigamento, gosto estranho na boca e sensibilidade à luz. Freud descreveu esses sintomas parestésicos em 1894, no texto sobre as neuroses atuais, que deu origem às produções da psicossomática psicanalítica atual.

As sensações parestésicas causam estranheza aos pacientes, que, sem decodificá-las, as percebem como algo alheio a eles próprios. Alguns pacientes estranham mais intensamente suas sensações, facilitando o trabalho terapêutico, uma vez que desconfiam de que aquele sinal emitido pelo corpo possa significar outra coisa que não uma doença e com o tempo conseguem representá-lo psiquicamente, transformando a sensação em imagem psíquica carregada de afeto. Outros pacientes se aferram à excitação corporal da sensação, interpretando-a como sinal de uma doença física. Nesses casos, o trabalho terapêutico de construir uma história afetivamente significada para a sensação torna-se mais difícil, pois a sensação aproxima-se mais da alucinação, percepção sensorial que se dá na ausência de um estímulo externo e sobre a qual o sujeito não questiona como fruto de sua produção psíquica.

          Ao vivenciarmos uma determinada experiência, somos corporalmente afetados por seus estímulos sensoriais (visual, olfativo, auditivo, tátil e gustativo), que demandarão trabalho ao psiquismo. Ocorre uma passagem da sensação propriamente dita para sua respectiva imagem psíquica, que, carregada de afeto, constitui o que chamamos de representação-coisa. O passo seguinte para a significação afetiva da experiência é poder falar sobre ela, transformando-a em representação de palavra.

Voltemos a Freud, que, em 1900, traz a ideia de um aparelho psíquico que é constantemente estimulado e que tenta se livrar desta tensão através da ação motora, com o objetivo de restabelecer seu equilíbrio. Freud cita o bebê com fome, que grita, tentando livrar-se do desconforto. Esta excitação só será aliviada por uma experiência de satisfação cuja imagem mnemônica permanece associada, daí por diante, ao traço de memória da excitação produzida pela necessidade. Assim, sempre que esta necessidade e sua decorrente excitação estiverem presentes, o psiquismo disporá de um impulso que irá investir a imagem mnemônica da percepção, para tentar restabelecer o estado de satisfação original. A este impulso chamamos de desejo; o reaparecimento da percepção é a realização alucinatória do desejo. O princípio de realidade - neste caso, a sensação de fome - trata de impedir que a regressão do aparelho seja completa, e, no lugar do desejo alucinatório, aparece o pensamento.

Nos pacientes somatizadores ocorre que a passagem que se realiza da sensação para a imagem psíquica muitas vezes não se dá, e o que seria apenas uma sensação, insumo para a experiência estética da vida psíquica, aparece como queixa, como uma coisa da qual se pretende livrar.

Assim, podemos afirmar que os pacientes somatizadores apresentam uma distorção da imagem corporal, uma dificuldade em discernir, nomear e representar os estímulos sensoriais emitidos no e pelo corpo. Notamos, nesses casos, aquilo que Dejours (1991) descreveu como uma prevalência do percebido sobre o representado, o que pode ser notado através do discurso do paciente, que descreve compulsivamente a realidade percebida, sem associações e duplos sentidos. O paciente obedece ao princípio de descarga sensório-motora. Para conter esse estado de excitação provocado pela invasão do econômico, esses pacientes procuram acontecimentos na realidade externa que os tranquilizem. Há, portanto, um sobreinvestimento do sistema percepção-consciência em detrimento do sistema pré-consciente. O próprio corpo é tomado basicamente na sua dimensão concreta, o que distorce sua imagem psíquica e sua significação simbólica.

Cabe aqui uma diferenciação da psicose, dado que o sintoma isoladamente não diz sobre o funcionamento psíquico do sujeito. Segundo Roussillon (2012), na psicose o sujeito toma a sua atividade representativa por uma atividade perceptiva - o que chamamos de alucinação. Ele pensa o objeto na sua ausência, representa o objeto, mas sem saber que representa. Ele não completa a simbolização, que é uma atividade de representação que se sabe uma representação. E é justamente por não renunciar à lógica da identidade da percepção, ou seja, por não permitir o deslocamento libidinal de um objeto para o outro, que a problemática da diferença entre eu-outro fica comprometida. Já o somatizador, dirá Dejours (1988), tende a não representar e nem simbolizar. Neste sentido, as parestesias notadas por Freud (1894) ao estudar as neuroses atuais como uma "tendência a alucinações" podem ser compreendidas como um movimento do sujeito somatizador em direção a uma tentativa de simbolização, dado que a alucinação inclui o mecanismo psíquico de representação do objeto ausente.

Se a simbolização requer, primeiramente, que se represente o objeto na sua ausência, cabe questionar a função que o objeto cumpre neste processo. Estamos diante de sofrimentos narcísicos e, portanto, não podemos ficar apenas na descrição dos processos intrapsíquicos; é preciso pensar na interação destes com as respostas do ambiente, dos objetos edípicos.

Neste sentido, retomamos o conceito de objetos transicionais (WINNICOTT, 1971[SR1] ), que incidem na área intermediária da experiência, abrindo caminho para a jornada do bebê desde o puramente subjetivo até a objetividade, propiciando a diferenciação eu-não eu, ainda não realizada pelo bebê. O objeto transicional não está sob controle mágico como o objeto interno kleiniano, nem fora de controle como o objeto real. De modo que as reações do objeto, objetivamente percebido por nós, importam para a constituição psíquica do sujeito.

Tomemos como exemplo a questão da intermitência presença e ausência do objeto, que deve ser longa o suficiente para que o psiquismo represente o objeto durante sua ausência, e curta o suficiente para que o bebê possa suportá-la. Ou ainda, sobre a qualidade da presença do objeto. Ao teorizar sobre a função de espelho da mãe, Winnicott (1971) questiona o que o bebê vê ao olhar o rosto da mãe. O bebê vê a si mesmo, uma vez que a mãe o reflete em seu olhar. Mas há casos em que a mãe reflete o próprio humor ou a rigidez de suas defesas. Nesses casos, os bebês não recebem de volta o que estão dando; olham e não veem a si mesmos, e procuram meios para obter algo de si de volta do ambiente (por exemplo, adoecendo). Nesses casos, o rosto da mãe não é um espelho, e assim a percepção toma o lugar da apercepção, ação pela qual a mente amplia a consciência de seus próprios estados internos e representações.

Podemos localizar o sofrimento dos pacientes somatizadores neste momento do desenvolvimento psíquico, no qual a hiperpercepção, antes mencionada, toma conta e eles usam o adoecimento como forma de reconhecimento de si. Talvez a frequência com que solicitam exames de imagens se explique por essa busca de uma função especular. A conduta adotada pelo metaenquadre institucional no qual acontece o grupo que relatarei é de erradicar sintomas, o que impede que a alucinação encontre/crie o objeto, inviabilizando a transformação da alucinação em pensamento.

           Norteados por essas concepções teóricas, adotamos como técnica terapêutica o uso de dispositivos grupais com objetos mediadores. Oferecemos aos pacientes grupos de conscientização corporal, música, cinema e fotolinguagem, técnica que aprendi com Claudine Vacheret (2013) e, pessoalmente, tenho adotado.

Apresento a seguir o caso clínico de dona Joana, de 70 anos, que frequentou o grupo de fotolinguagem^[1] por cinco anos.

Em uma sessão no início do trabalho com este grupo, Joana, que estava muito agitada, disse: "Eu não durmo bem! Me mexo, aí vou no banheiro, tomo remédio para as costas e choro de dor, muita dor! Nossa! Está voltando, sinto umas agulhadas, uma dor!". E continuava falando rápido, o que tornava difícil compreender as palavras que pronunciava. Outras pacientes também falaram de suas dores.

Como em casa de enforcado não se fala de corda, pensando na agitação de Joana, sugeri ao grupo que respondesse, com uma foto, o que é controlar.

Joana disse: "Pensei que a doutora ia perguntar ‘o que é dor?’". Escolheu sua foto: "Esta moça está só, acabou de perder o marido, tá com dor, triste, desolada".

Eu noto que a escolha da foto, aparentemente, não tem a ver com a pergunta feita, e comento: "Mas a pergunta não era sobre dor, era sobre controlar. Como será que essas coisas se ligam?" Outra paciente comenta: "Ela está no hospital, internada, triste, tentou suicídio. Tanta dor que descontrolou".

Neste momento, em que a paciente costura a foto escolhida por Joana com a pergunta feita por mim, Joana arregala os olhos e sorri, como uma criança que acaba de se reconhecer no espelho e se regozija: "Deu certo a minha foto, né, doutora?".

Nota-se nesta sessão um humor depressivo no grupo, que, muito aderido à dor, resistia a entrar na brincadeira. Joana insistia em falar da dor, esperava que a pergunta fosse sobre a dor. Ao propor primeiro outra pergunta, que não era sobre a dor, e depois propor fazer uma ligação entre a foto escolhida e a pergunta, tentei promover um deslocamento libidinal da sensação de dor para a imagem da foto, que poderia então ser transformada pelo olhar dos outros integrantes do grupo. O regozijo de Joana pode ser entendido pela transformação de sua alucinação/dor no sentimento de ilusão de ter encontrado/criado a foto, que se tornou um fenômeno subjetivo, resultado de sua criatividade e seu encontro com a realidade da foto/seio materno. O grupo cumpriu a função de auxiliá-la nesta composição entre seu mundo subjetivo e a realidade material da foto, partilhando do prazer da criação. Este movimento, no qual Joana porta no grupo a dificuldade de habitar a área intermediária da criação - ela nunca sabia o que sua foto tinha a ver com a pergunta feita - repetia-se nas sessões, assim como se repetia o movimento do grupo de resgatá-la, resgatando sua própria capacidade de simbolizar a experiência. Esse reiterado movimento permitiu a constituição da ilusão grupal (ANZIEU, 1993), e as pacientes deixaram de solicitar atendimentos individuais, sem fotos, para dizer que aquele grupo era uma maravilha. O humor do grupo mudou.

Em outra sessão, eu pedi às pacientes que se apresentassem às estagiárias que frequentariam o grupo naquele ano através de uma foto. Joana disse: "Escolhi esta foto, que tem uma mulher enfiando um funil no chão". Já entrando no jogo de Joana, uma paciente perguntou rindo: "E o que isso tem a ver com a nossa pergunta?". Ela respondeu: "Não sei, eu nunca sei o que tem a ver, escolho qualquer foto, aí as meninas me ajudam aqui no grupo e dá certo. Ela está enfiando algo no chão". As outras pacientes comentam que não é no chão, mas sim na garganta do animal.

Joana: "Na garganta? Nossa, nem tinha percebido que era um animal" (todos começam a rir). Nesse momento, Joana se queixa de pigarros na garganta e tosse. Eu pergunto: "O que será que está incomodando a senhora?".

Joana: "Estou nervosa, vou passar num novo médico. Estou com medo do que ele irá dizer, não sei se vou gostar do médico". Uma paciente comenta: "Esses médicos tratam a gente que nem esses animais, enfiam as coisas goela abaixo da gente". Joana reage: "Esse negócio de trocar de médico, eu não pedi isso". Faz uma pausa e, surpresa, constata: "Olha só, minha tosse até passou!".

Esse pequeno trecho da cadeia associativa grupal pode ser tomado para compreender algumas questões intrapsíquicas singulares de Joana. Por exemplo, na transferência com o objeto mediador, podemos hipotetizar que, na relação com os objetos primeiros, a função simbolizante falhou, uma vez que a própria criança, representada na foto pelo ganso, não era sequer percebida.

Podemos também compreender esse trecho da cadeia associativa grupal como fruto das alianças inconscientes estruturantes do grupo. Nesta fase do grupo, uma paciente revelou um abuso sexual que sofreu por parte de seu padrasto e falava muito deste assunto, o que deixava outra paciente visivelmente incomodada, a ponto de brigarem em determinada sessão, e a paciente que foi abusada nunca mais voltou. O grupo não tocou mais no assunto e acordou inconscientemente em recusar o episódio e não falar mais da briga, da paciente que se ausentou e do abuso sexual.

A foto escolhida por Joana figura uma situação de abuso em que, aparentemente, o animal é alimentado por uma mulher, mas ela o faz de forma violenta, sem respeitar sua fome e com a intenção de comer seu fígado. De certa forma, as pacientes sentem seus corpos serem abusados como nessa foto, onde sua presença não é percebida (Joana não percebe o animal na foto) e seu desejo não é reconhecido. A recusa da percepção do corpo, dos abusos sofridos e a decorrente repressão dos afetos determinam o negativo no grupo, aquilo que fica fora do campo da consciência, compondo o que Kaes (2011) chamou de pacto denegativo.

E assim, Joana segue denunciando a violência no grupo, como um porta-retratos de fotografias nas quais o corpo é tratado com negligência e abuso. Como uma determinada sessão na qual ela começou o grupo dizendo de uma sensação na perna, que esquentava e esfriava. Sugeri ao grupo que respondesse o que é esfriar e esquentar. Joana falou que aquela foto não tinha nada a ver com a pergunta, mas que a escolheu porque lembrou seu pai cuidando dos animais que tinha no sertão nordestino. Comentou que seu pai era muito amoroso, já a sua mãe era muito brava. Uma vez desobedeceu a mãe, e ela jogou um ferro quente em sua perna, e que chegou a congelar na hora. Uma paciente comentou: "Tá vendo, dona Joana, já deu certo, sua foto tem a ver com a pergunta sobre esfriar e esquentar".

Ou então outra foto que a fez lembrar de um moço que flertava com ela, bom partido e que trabalhava na Petrobrás. Mas quando a mãe descobriu que à noite ele cantava num circo, proibiu o namoro, pegou uma tesoura e enfiou na sua mão.

As imagens eram acolhidas pelo grupo, que as usava para metabolizar as próprias situações de abuso, não toleradas pela fala direta da paciente que foi excluída do grupo, mas toleradas quando apresentadas pelas imagens de Joana. Suas imagens funcionavam no grupo como a lucidez da fala delirante de um paciente psicótico, rompendo gradualmente com o pacto do qual éramos todos signatários.

Diante do aumento da possibilidade de nomear, representar e simbolizar a violência, o grupo pôde abrir mão da defesa e refazer suas alianças. Em determinada sessão, elas decidiram que ali poderiam dizer e escutar sobre aquilo que as estivesse incomodando. A ponto de a paciente - aquela que se incomodara com a fala da que relatou ter sido abusada e praticamente a expulsou do grupo - revelar ter sido abusada por seus irmãos e tios durante toda a sua infância.

Quanto a Joana, foi apresentando uma melhora e, mais recentemente, comentou a foto de uma paciente que se dizia muito preocupada. Joana disse, numa rara construção metafórica, que as nuvens na foto pareciam pesadas e lembravam a preocupação da colega, mostrando-se diferenciada o suficiente para escutar a outra paciente e colaborar na troca especular da sua foto.

Na última sessão do grupo, quando o encerrei, no final de 2017, Joana disse: "Sabe, doutora, eu aprendi nesse grupo que eu não tenho nenhuma doença, meu pensamento é que é fraco. Por exemplo, eu vou ao médico por causa de um problema que estou sentindo, mas no caminho eu logo sinto mais dois problemas, e acredito mesmo que então eu tenho três problemas. Agora eu sei que sou eu que estou pensando isso, e fico num problema só". Assim Joana nos conta que aprendeu a pensar o pensamento, apropriando-se subjetivamente do mesmo, num movimento simbólico que lhe permite diferenciar-se do outro.