ENSAIOS

Madame A. ou a outra confusão de Línguas

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Epigenética e neuroimunologia: aportes para a resolução do enigma psicossomático?

(Re)Introdução do biológico no estudo do narcisismo?

Sou médico clínico geral e imunologista, e é com prazer e honra que intervenho nesses módulos de sensibilização à psicossomática,[1] dos quais vinha participando nos últimos anos.

Enquanto somaticista "sensibilizado", não necessariamente me questionei quanto ao que falaria, mas de que maneira. Apresentar a vocês um catálogo das "atualidades da Biologia" estava fora de questão. Será a partir da análise da trajetória psicossomática de Mme. A., recortada artificialmente em fragmentos de interesse (Figura 1), que tentarei ilustrar o que, da perspectiva da Biologia moderna, poderia enriquecer a reflexão téorico-clínica da psicossomática, assim como havia pressentido Freud (2010 [1914]). Por razões didáticas e de confidencialidade, Mme. A. é uma paciente fictícia, resultante da condensação de diversos casos.

Figura 1: Fragmentos psicossomáticos de Mme. A.[2]

(Ordem : 5, 4, 6, 3, 7, 1, 2, 8, 0)

 

 

Para cada fragmento, terei como proposta: 1) uma breve apresentação clínica a partir do caso de Mme. A., no formato de vinheta; 2) uma exposição de dados biológicos "selecionados", colocados em "correspondência" com dados psicológicos, ancorados principalmente nos conceitos do IPSO e em ressonância com as apresentações dos módulos de sensibilização realizados em fevereiro.[3] Vou me empenhar para explicitar quando estiver recorrendo a analogias e/ou quando me referir a hipóteses pessoais, transmitindo todas as referências mencionadas.

Por fim, proporei a vocês uma tentativa de síntese dos fragmentos, apoiando-me em um dos principais textos de Freud (2010 [1914]), "Introdução ao narcisismo", esforçando-me para seguir a intuição evolucionista de Marty.

Nº 5 - O fragmento atual (a somatização clínica)

Mme. A é uma enfermeira de 24 anos, que me consulta após a aparição, nos últimos três meses, de uma artrite no pulso esquerdo, secundariamente bilateralizada, associada a uma erupção no rosto e no colo, que evocam um lúpus eritematoso sistêmico. O diagnóstico será confirmado pela presença de anticorpos antinucleares em nível sanguíneo, com uma especificidade dirigida contra o DNA. Nessa primeira consulta, Mme. A. sugere uma relação temporal entre a eclosão dos primeiros sintomas e o fim de uma relação de quatro anos com seu companheiro, declarando "ter vivido essa provação de maneira surpreendentemente boa". Ela também relata o surgimento, diversos meses antes, de angústias difusas acompanhadas de insônia na segunda parte da noite. Ela recusou a prescrição de um ansiolítico por parte de seu médico generalista, e, paradoxalmente, essas angústias praticamente desapareceram depois dos primeiros sintomas do lúpus.

Trata-se de um quadro típico de somatização autoimune. A psicanálise avançou suficientemente na conceituação da autodestrutividade (a pulsão de morte), ponto ao qual os imunologistas (contra Ehrlich e seu horror autotoxicus) só chegaram a duras penas (Baudin, 1998). Na sequência de Freud ("O distúrbio psicogênico da visão na concepção psicanalítica", 1910) e abandonando o dualismo corpo/mente, os psicossomaticistas da Escola de Paris interessaram-se pela dualidade entre as funções orgânicas (autoconservação) e a sexualidade, em um modelo no qual a perturbação dos processos sexuais conduz à perturbação das funções orgânicas. Em fevereiro de 2023, Claude Smadja nos lembrou dessa modelização segundo três conceitos: de um lado, a conversão (e o recalque) como um sintoma que é um símbolo mnésico do conflito recalcado e, de outro, a regressão e a desorganização progressiva. Na regressão, a excitação não ligada gera angústias difusas ou uma expressão somática funcional (a das neuroses atuais), e, na desorganização progressiva, em pacientes que tenham uma organização primária ainda mais distante das organizações neuróticas (Eu ideal, depressão essencial), uma somatização lesional. Mais do que uma estrutura psicossomática, ele sublinhou a existência de uma dinâmica dos processos psicossomáticos segundo um espectro que vai do polo da conversão ao da desorganização.

O que mais a Medicina e a Biologia podem dizer a respeito disso? Talvez colocar questões a respeito da trajetória de Mme. A.? Uma primeira questão: uma psicose delirante teria podido se organizar em Mme. A., no lugar de uma somatização autoimune? A questão não é apenas teórica. Um certo número de pacientes lúpicos possui uma apresentação psicótica (sobretudo ao longo dos dois primeiros anos do lúpus), e essa sintomatologia faz parte dos critérios diagnósticos do lúpus sistêmico. Ainda mais espetaculares são os pacientes que apresentam oscilações entre solução somática (autoimune) e solução psicótica ao longo do acompanhamento médico (Cain, 1990), cuja explicação médica se restringe a apontar o papel de certos tratamentos (efeito excitante ou indução de mania pela cortisona). Nesses casos-limites (Green, 1993), podemos questionar a existência de um (outro) espectro entre a polaridade somática e a polaridade psicótica, remetendo à questão da "escolha da solução", a qual retomaremos mais adiante (fragmento 1). Uma segunda questão: Mme. A teria podido fazer uma somatização cancerosa em vez de autoimune? Recentemente, a imunologia nos permitiu compreender que essas duas somatizações seriam uma o espelho da outra (Mangani et al., 2023). O desenvolvimento de um câncer pressupõe um estado de "tolerância" excessiva por parte de um sistema imunitário "hipoativado" e células tumorais que poderão se desenvolver, ou seja, o câncer como negativo da autoimunidade, na qual, inversamente, se nota uma hiperatividade do sistema imunitário, com perda de tolerância diante de um constituinte do Soi.[4] Essa descoberta conduziu à revolução recente das imunoterapias do câncer, as quais, contrariamente aos tratamentos convencionais, que combatem diretamente o tumor (cirurgia, quimio e radioterapia), tentam restaurar uma atividade suficiente do sistema imunitário (por meio de uma suspensão da inibição) para combater o desenvolvimento tumoral (o efeito secundário desses novos tratamentos, logicamente, seria a indução de manifestações autoimunes). Assim, o que a imunologia propõe é uma divisão do bloco das somatizações severas de acordo com a hipo ou hiperatividade de forma patológica do sistema imunitário. Tendo em mente os riscos da fascinação analógica entre terminologias psicológicas e imunológicas (Baudin, 2003) e os já mencionados vínculos (oscilações) entre somatose e psicose, podemos nos permitir a ousadia de colocar a seguinte questão conceitual: essa divisão ativo/passivo no plano imunitário teria uma correspondência em termos do funcionamento mental desses pacientes? Trata-se de responder à questão clássica: encontraríamos uma depressão (ou traços melancólicos) em pacientes imunossuprimidos que apresentam (ou antes de) uma somatização cancerosa (ou infecciosa)? Responderei a essa questão muito brevemente, apesar de considerar que ela mereceria toda a nossa atenção, evitando o contentamento em refugiarmo-nos na crítica analógica. Sinalizarei uma observação clínica, compartilhada por certos psicossomaticistas que investigaram diversos pacientes com somatizações autoimunes: trata-se da presença regular de estados hipomaníacos, mesmo na ausência de qualquer medicamento. Em certos casos, são constatados até mesmo estados maníacos severos (Baudin, 2003). Parece-nos que essa mania essencial (Press, 1997) é um traço relativamente característico dos pacientes com somatização autoimune, para os quais ela poderia constituir uma defesa contra a depressão essencial, a qual passa a ser ainda mais difícil de identificar.

Dessa forma, as dinâmicas psicossomáticas de nossos pacientes parecem se organizar em torno de três eixos: aquele que vai da conversão à desorganização; no interior dessa dinâmica de desorganização, aquele que oscila entre somatose e psicose; e, por fim, eventualmente "inserido" dentro do anterior, aquele que alterna entre mania e depressão essencial e autoimunidade e depressão imunitária.

A investigação de Mme. A. nos permite concluir que se trata de uma neurose de caráter com mentalização incerta e, como toda investigação digna desse nome, não se limita aos elementos atuais, nem no que diz respeito ao funcionamento mental, nem à anamnese.

Nº 4 - O fragmento operatório (a desorganização silenciosa)

Mme. A. é a mais velha de três irmãs; as duas mais novas sofrem, respectivamente, de fibromialgia e anorexia. Ela nunca havia tido problemas de saúde, exceto pelos distúrbios do sono nos últimos anos, que a levaram a intensificar sua prática esportiva (corrida), aumentando-a para seis sessões semanais, ao final do dia, para que "ficasse bem calma antes que anoitecesse". Seja na descrição dos sintomas do lúpus, dos problemas de saúde das irmãs ou de sua ruptura recente, Mme. A. apresenta um discurso desafetado, sem nenhuma associatividade.

Aqui, encontramos os elementos operatórios dos quais nos falou Vanessa Martinache, propondo um paralelo com os conceitos operacionais de alexitimia, efetivamente encontrados em diversos trabalhos conduzidos com a população de pacientes autoimunes. Com Mme. A., também notamos o recurso aos procedimentos autocalmantes, no caso, o esporte. Em outros casos, observa-se o uso de tabaco ou outras adições, cujas interrupções brutais podem, por vezes, configurar um fator que favorece a emergência clínica de uma somatização latente (Pirlot, 2002).

Foi apenas recentemente que a Medicina se interessou por aquilo que hoje chamamos de pré-adoecimento, um estado clínico considerado normal, mas diante do qual a Biologia nos revela uma desorganização "silenciosa", ainda contida. Atualmente, esse estado de pré-adoecimento pode ser explorado em dois níveis:

1) No nível "periférico", sob a forma de autoanticorpos circulantes (antinucleares, no caso de Mme. A.), testemunhando o processo de autoimunidade em curso, o qual agora sabemos (Arbuckle et al., 2003) que surge entre um e dez anos antes da somatização clínica (fragmento 5).

2) No nível "central", no qual a tomografia por emissão de pósitrons (PET) identifica, em certos pacientes que sofrem de doenças autoimunes, hipometabolismos de diversas partes do cérebro, assim como foi amplamente documentado nas situações pós-traumáticas dos quadros funcionais severos da dita Covid longa (Goehringer, 2023). Para nós, esses aspectos "em negativo" no nível central ilustram a desmentalização (Marty), cuja expressão sintomática é o pensamento operatório ou a alexitimia.

Em uma perspectiva evolucionista (que é cara a Marty), o conjunto desses dados converge em um eixo ou, ainda, uma sequência jacksoniana, em que os efeitos traumáticos "negativantes" no nível de um estágio evolutivo superior (ulterior) e o trabalho do negativo (Green, 1993) em nível mental contribuem, por meio de uma suspensão da inibição, para a ativação do nível evolutivo inferior (anterior), um "trabalho do positivo", aqui, sob a forma de um trabalho de somatização (Smadja, 2017), conduzindo à disfunção imunitária.

A investigação psicossomática de Mme. A. revela que, longe de ter sido totalmente silencioso, esse período que precedeu a somatização clínica havia sido marcado por episódios de despersonalização durante um curto período, seguido da instalação de crises de dores musculares difusas, que a paciente administrava sem recorrer a médicos, julgando que deveriam estar relacionadas à fibromialgia de sua irmã, para a qual os médicos nunca propuseram nada eficaz.

Essa associação clássica (30% a 50% dos pacientes com doenças autoimunes sofrem de fibromialgia) já existia para Freud, em seu trabalho princeps sobre a neurose de angústia (1973 [1895]), e coloca a questão da vinculação entre as expressões sintomáticas funcionais (não conversivas) e lesionais.

Nº 6 - O fragmento da remissão (uma reorganização barulhenta)

Aterrorizada pelos potenciais efeitos secundários do tratamento por hidroxicloroquina que lhe fora proposto (sobretudo por conta das polêmicas "marselhesas" acerca da Covid), Mme. A. decide não levar a cabo o tratamento, mas passa a cercar-se de um coach naturopata, de uma vidente (que lhe fala sobre a presença de entidades) e de um hipnoterapeuta, que ela vê semanalmente. O internista nada percebe, pois o lúpus agora está em completa remissão nos planos clínico e biológico. Por outro lado, Mme. A. queixa-se regularmente de dores abdominais difusas, acompanhadas de episódios diarreicos e de palpitações noturnas (cuja investigação etiológica somática é negativa). Após seis meses, aproximadamente, há uma recaída brutal do lúpus com uma poliartrite generalizada. Ela relata (sem fazer associações) que essa recaída aparece na semana que sucede uma sessão de hipnose "bastante perturbadora", cujos conteúdos ela não deseja especificar.

Esse fragmento nos permite discutir dois pontos aparentemente paradoxais. Primeiramente, a remissão "milagrosa", com a ausência de qualquer intervenção do ponto de vista estritamente médico. Esse fenômeno pode ser colocado em perspectiva quando comparado ao caso de um sarcoma milagrosamente curado em Lourdes, analisado por Christian Delourmel, que coloca em discussão o efeito placebo. Nesse caso, a suspensão da desorganização clínica parece depender do ambiente dos pacientes e, notadamente no caso de Mme. A., de um ambiente reorganizado ativamente pela própria paciente. Conforme discutiremos mais adiante (fragmento 7), esse traço caraterial está longe de ser anedótico. O caráter mais ou menos fasto e permanente desse ambiente poderia explicar, em grande parte, a disparidade em termos de duração (um a dez anos) da fase de pré-adoecimento (fragmento 4), e será rediscutido mais adiante no âmbito das somatizações que aparecem no decorrer de um tratamento (fragmento 8).

Em seguida, trata-se de vínculos paradoxais entre os sintomas de tipo 2 (denominação utilizada para os sintomas funcionais) e os sintomas de tipo 1 (que correspondem aos sinais inflamatórios/lesionais) no lúpus, em uma tentativa nosológica que possa remeter àquela empreendida por Marty, com as regressões e as desorganizações progressivas. Os sintomas de tipo 2, como a fadiga, a dor (fibromiálgica) e os demais sinais funcionais observados nos pacientes que sofrem de somatizações cancerosas ou autoimunes, apresentam uma intensidade que não é correlacionada - sendo até mesmo inversa - ao processo somático! Uma das observações mais recentes no campo das doenças autoimunes, referente à síndrome de Sjorgen, é a de uma intervenção terapêutica experimental. Essa intervenção, supostamente, reduziria a produção celular de interferon, mas, infelizmente, produziu o efeito inverso. No entanto, ela foi acompanhada de uma melhora espetacular de todos os índices de fadiga (Chiche, 2022a).

Proposta por Smadja (2001), a noção de patomasoquismo é, sem dúvida, interessante para demonstrar certos aspectos dos paradoxos clínicos dos pacientes cuja somatização está controlada, havendo "um segundo tempo de religação pulsional, no qual a somatização abre espaço para uma eventual intricação masoquista por meio da reconstituição de uma função materna coletiva supletiva, e de aportes narcísicos secundários" (Fine, 2001). Porém, deve-se acrescentar que as angústias difusas desaparecem após o primeiro tempo, no momento da emergência infraclínica da desorganização e, portanto, antes da eventual instalação de um ambiente fasto (pelo menos no âmbito médico), naturalmente inaugurado pelo diagnóstico clínico. Para os nossos pacientes autoimunes, no segundo tempo, a remissão é até mesmo acompanhada de um "patonarcisismo fálico", com uma tendência maníaca já sinalizada e um reforço das defesas carateriais (ou seja, está mais próxima de um retorno à organização defensiva anterior do que de uma verdadeira reorganização).

Esses dados paradoxais conduzem à consideração de um nível de complexidade que, desta vez, não segue o modelo de um espectro/eixo ou de uma sequência, mas de uma superposição dinâmica de diversos planos de análise, e vão ao encontro do que foi desenvolvido por Marilia Aisenstein em sua conferência de fevereiro de 2023, que retomou o exemplo do sonho do cavalo cinza para ilustrar essa superposição (ou "com-fusão") dos processos primários e secundários com expressões psíquicas e sintomáticas entrelaçadas ao longo de uma mesma sequência psicossomática (abscesso escrotal). Mas expressões de quê? Ou na sequência do quê?

Nº 3 - O fragmento essencial (luto patológico)

No momento, Mme. A. está sendo acompanhada há um ano. Nas últimas semanas, há remissão completa de seu reumatismo e uma "boa relação de base" instala-se com seu internista. Nos primeiros encontros, o internista tem dificuldades em suportar a necessidade absoluta de controle por parte de sua jovem paciente, inicialmente atribuída à sua profissão de enfermeira. Retomando as perturbações de seu sono e suas outras manifestações ansiosas, Mme. A. especifica que elas são um pouco anteriores à sua relação conjugal (recentemente terminada), localizando-as no ano que precede o início dessa relação, ano do falecimento de sua avó materna em decorrência de um câncer fulminante. Esse configura o único momento da investigação no qual Mme. A. apresenta uma liberação afetiva e, para a sua surpresa, eclodem lágrimas e soluços. Ela se recompõe rapidamente e alega que, nos meses seguintes ao falecimento "daquela que foi a sua segunda mãe", ela não se sentiu deprimida, mas sim com uma espécie de hiperprodutividade. Até muito recentemente, em momentos de cansaço ou de tristeza, ela podia "ver sua avó, que aparecia sorrindo para ela" (ela nunca havia dito isso a ninguém, com medo de "que fosse tomada por louca").

A presença da alucinose relacionada a um objeto de amor perdido precedendo a somatização remete novamente à polaridade psicose/somatose evocada anteriormente (fragmento 5) e às observações de Freud (1973 [1895]) já mencionadas (fragmento 4), "um bom número de autoproclamados reumáticos na verdade sofrem de uma neurose de angústia. Para além desse aumento da sensibilidade dolorosa, notei, em um certo número de casos de neurose de angústia, uma tendência a alucinar, a não serem confundidas com histerias" (Freud, 1973 [1895]). No enquadramento de um dispositivo experimental de escuta dupla (somaticista + psicólogo e/ou hipnoterapeuta), pudemos detectar regularmente esse fenômeno no contexto de diversas doenças autoimunes, inclusive aquelas sem nenhum tropismo cerebral (Chiche, 2022b).

O outro resultado desse trabalho de pesquisa qualitativa foi a possibilidade de demonstrar que as doenças autoimunes eram sistematicamente precedidas de uma série de lutos, incluindo um ou mais lutos recentes (atuais), facilmente sinalizados pelos pacientes, contrariamente a um luto patológico, que nós qualificamos como luto essencial, geralmente mais antigo, e não tão facilmente identificável, aproximando-se do conceito de lutos invisíveis (Duparc, 2006). Essas perdas essenciais também foram encontradas antes das somatizações de natureza cancerosa, e reunimos argumentos sólidos que demonstram a causalidade entre lutos patológicos e o surgimento de somatizações severas (Chiche, 2022b). Esses argumentos incluem, de um lado, trabalhos que demonstram a associação entre luto e morbimortalidade e entre luto e disfunções imunitárias e, de outro, trabalhos de psicanalistas e/ou psicossomaticistas, que apontaram a sequência psicossomática iniciada pelo traumatismo de uma perda narcísica não elaborada/elaborável, seguida de uma desorganização inicialmente silenciosa do ponto de vista clínico, tanto no câncer (Duparc, 2006; Balenci, 2020) quanto nas doenças autoimunes (Paulley, 1983). Em conjunto com uma equipe de oncologistas, Pierre Marty conduziu um estudo comparativo (caso-controle) prospectivo em pacientes diagnosticados (ou não) com câncer de mama, que mostra uma quantidade significativamente maior de perdas recentes e/ou antigas não elaboradas nos pacientes cancerosos (Jasmin et al., 1990). Na nossa perspectiva, também encontramos a tríade eu ideal, lutos recentes e lutos antigos não elaborados em pacientes autoimunes (Chiche, 2022b).

No módulo de fevereiro de 2023, François Duparc mencionou os lutos que precederam as somatoses autoimunes de Ferenczi. Verifiquemos essa sequência "luto essencial/luto atual" na somatização cancerosa de Freud, que escreveu, em "Carta a Biswanger", de 1926:

 

É verdade, eu perdi uma filha querida de 27 anos, mas foi algo que eu suportei estranhamente bem. No ano de 1920, estávamos desgastados pela guerra. Naquele período, estávamos preparados para descobrir que havíamos perdido um filho, ou até mesmo três filhos. Assim, a resignação diante do destino estava preparada. Mas [...] [Heinele] representava, para mim, todos os meus filhos e meus outros netos; e desde a morte de Heinele, não amo mais meus netos e não tenho mais prazer na vida. Esse é também o segredo da indiferença. (Freud, 1926, apud Ferenczi, 1974)

 

Essa última frase, escrita pelo mesmo Freud que relatava a Ferenczi sofrer de "depressão pela primeira vez na vida", ilustra o mecanismo de recusa[5] que torna tão difícil a detecção desses lutos essenciais durante a anamnese.

É necessário abordar esses aspectos traumáticos recusados/clivados com nossos pacientes que sofrem de somatizações? Em caso afirmativo, como abordar esses "núcleos do verdadeiro self" sem iatrogenia (fragmento 6)? Na visão de Mme. A., é necessário que ela continue em terapia, uma medida que, em um primeiro momento, esses pacientes dificilmente consideram como uma possibilidade.

Nº 7 - O fragmento da recaída (repetição)

Um período prolongado de remissão de seu lúpus (cinco anos) permitiu uma redução de seus tratamentos, compatível com o projeto de gravidez de Mme. A. e de seu novo companheiro. "Desde que o conheceu", ela também apresenta um quase desaparecimento dos sinais funcionais (exceto quando ele se ausenta, viajando ao exterior por um período de diversos dias por conta de seu trabalho). Ela engravida muito rapidamente após a interrupção do uso de métodos contraceptivos, mas, logo após uma primeira ecografia normal, ela infelizmente sofre um aborto espontâneo precoce. Após dois meses desse acontecimento, ela apresenta uma recaída severa de seu lúpus, com insuficiência renal. É nesse momento que ela inicia a psicoterapia.

A respeito dos trabalhos de Alexander, que constroem a hipótese de um silogismo emocional, Panos Aloupis ressaltou, em sua conferência de fevereiro de 2023, que há uma atenção particular à escuta do "positivo", do manifesto, que difere completamente da abordagem psicanalítica, que se interessa por aquilo que falta, pelo negativo, pelo latente. Os trabalhos de Alexander foram seguidos de inúmeros trabalhos de psiconeuroimunologia (Ader, 1998), os quais mostraram a possibilidade de um condicionamento pavloviano das respostas imunitárias periféricas. Mais recentemente, o estudo dos mecanismos subjacentes revelou as vias de comunicação bidirecionais entre o cérebro e o sistema imunitário: o córtex cerebral insular armazena informações ligadas ao estado do sistema imunitário nos órgãos (sob a forma de verdadeiros engramas ou "fueros"), por meio do sistema neurovegetativo, e pode reativar uma resposta inflamatória no mesmo órgão-alvo após a estimulação central de "lembrança" (Koren et al., 2021). Outros trabalhos (Zhang et al., 2020) puderam mostrar que o "tipo de situação traumática" influenciava diretamente o sentido da resposta imunitária (deprimida/hipo ou hiperativa). Já faz 20 anos que Damasio (2003) propôs a noção de "self mental" e discutiu sua relação com o self imunológico.

O dispositivo experimental da "ilusão da mão de borracha" (rubber hand illusion) permite-nos estudar essas hipóteses. Em algumas dezenas de segundos, a ilusão de que a falsa mão é, na verdade, nossa própria mão conduz a uma reação de medo quando nos aproximamos de um objeto que poderia machucá-la. Porém, os pesquisadores demonstraram, sobretudo, que a temperatura da mão verdadeira diminui rapidamente, testemunhando uma modificação neurovegetativa local, e que uma hiper-reatividade imunitária (pela via da histamina) é encontrada unilateralmente, sugerindo que a modificação da representação de si, aqui por meio da ilusão, tem consequências neurovegetativas e imunológicas de uma mão verdadeira, mentalmente substituída pela falsa mão de borracha. Por fim, outros trabalhos mostram que a ilusão é mais forte em pacientes que sofrem de doenças autoimunes. Pode-se traçar a hipótese de que a doença autoimune não resultaria de uma anomalia do sistema imunitário (reconhecimento de si ou do que não faz parte de si), mas de uma anomalia do próprio Soi, ou seja, de uma descontinuidade que, na sequência do traumatismo, induz a uma incoerência entre as diferenças do Soi (mentais e somáticas) ou, ainda, entre sua versão atual e a anterior.

Diante desses elementos de clivagem ligados à recusa, já mencionada anteriormente (fragmento 3), os psicanalistas geralmente são bastante prudentes, evitando que uma interpretação muito brutal ao longo do tratamento (fragmento 6) possa engendrar a repetição, por vezes sob a forma de uma somatização (como na famosa sessão de hipnose de Mme. A.). No entanto, é comum - para não dizer sistemático - que as recaídas somáticas sejam precedidas de modificações significativas de seu ambiente atual ("externo"), cujos aspectos traumáticos são difíceis de identificar, sobretudo por conta das defesas carateriais, as quais sustentam um falso self, que pode iludir durante muito tempo. Quanto a essas defesas carateriais, distanciamo-nos da concepção de Especificidade de Alexander (uma doença correspondente a um funcionamento psíquico padrão). Contudo, sugerimos, por meio da intuição clínica, que haveria uma eventual correspondência processual - como foi proposto quanto à relação entre bipolaridade essencial e imunológica (fragmento 5) -, que corroboraria a existência de uma relação de objeto autoimune padrão, semelhante ao que Marty observou nos alérgicos. Essas defesas carateriais relativamente típicas observadas em pacientes autoimunes (evitando de todas as formas situações de dependência relacional, o que pode ser observado pela multiplicação de cuidadores e pelo recorrente não respeito às datas de consultas e compromissos marcados e aos tratamentos estabelecidos) são ainda mais presentes em períodos muito anteriores à somatização (não sendo, portanto, secundárias a ela), o que é precocemente detectável (fragmento 2)! Aqui, lembramos da intuição de Marty (2006 [1957]) quanto à possibilidade de fixações precoces antenatais em outro contexto patológico, no qual o sistema imunitário é igualmente hiperativo: a alergia. Ressaltamos também as ideias de Fain referentes à existência de diversas linhagens psicossomáticas (dentre as quais, a linhagem alérgica), oriundas de observações psicossomáticas de crianças (Kreisler; Fain; Soulé, 1981).

Neste momento da apresentação, de explorar os fragmentos mais precoces e evocar a relação com o objeto primário, a mãe, gostaria de adotar as mesmas precauções tomadas por Freud em seu texto sobre o narcisismo (mesmo diante de um público experiente): "Talvez não seja supérfluo garantir que esse quadro da vida amorosa feminina[6] não implica nenhuma tendência a depreciar a mulher" (Freud, 2010 [1914], p. 35).

Nº 1 - O fragmento originário (trauma)

Após uma fase relativamente prolongada de idealização do analista, a psicoterapia aborda elementos precoces com precaução, sobretudo no que se refere à depressão da mãe de Mme. A. durante a sua gravidez, no ano que sucedeu a perda de um primeiro filho (aborto), que receberia o mesmo nome que Mme. A. Por conta de uma eclampsia, Mme. A. nasce prematuramente, e, após alguns dias na UTI neonatal, sua avó materna será responsável por cuidar dela integralmente ao longo de seu primeiro ano de vida, visto que a mãe é hospitalizada frequentemente.

Em um recente trabalho experimental com animais (Kim et al., 2022), observa-se que um traumatismo ultraprecoce (equivalente a uma infecção viral severa) induz uma ativação do sistema imunitário materno ou MIA (Ativação Imune Materna). Após o nascimento, os camundongos filhotes desenvolvem distúrbios psíquicos/comportamentais (autistic-like behavior[7]) e somáticos (suscetibilidade a desenvolver reações de natureza semelhante a certas doenças autoimunes). Essa suscetibilidade autoimune é atribuível às modificações epigenéticas em nível linfocitário, cuja transmissão parece ocorrer nos primeiros cuidados com os recém-nascidos por meio da microbiota materna que foi perturbada durante a gravidez (MIA). Os elementos neurocomportamentais são ligados apenas ao estado de MIA intrauterina, pois, quando criados por mães-amamentadoras (microbiota saudável), os filhotes de camundongo de mães MIA desenvolvem apenas os traços autísticos sem suscetibilidade autoimune, enquanto os filhotes de camundongo de mães saudáveis (não MIA) criados por mães-amamentadoras MIA desenvolvem apenas a suscetibilidade autoimune. Não custa alertar que seria impossível realizar uma extrapolação entre camundongo e homem. No entanto, esses dados animais corroboram aquilo que constatamos em pacientes adultos que sofrem de doenças autoimunes, nos quais encontramos, quase que sistematicamente (quando a informação está disponível), traumatismos precoces (somatização, depressão ou lutos maternos ao longo da gravidez) e traços carateriais típicos já evocados, que alguns qualificariam como apego inseguro de tipo evitativo. Com esse tipo de modelo, dispomos de diversos caminhos de reflexão referentes à complexidade dos determinantes ultraprecoces do funcionamento ulterior do sistema imunitário e também daqueles relativos à "escolha da solução" (psicose versus somatose), colocando em perspectiva o que Evelyne Tysebaert nos disse em sua conferência de fevereiro de 2023 a respeito do trabalho de Aulagnier sobre o originário (e o pictograma), que é anterior ao primário e ao secundário.

Do ponto de vista imunológico, a educação dos linfócitos T ocorre muito cedo no timo, no qual o conjunto de antígenos do Soi (gene AIRE) se apresenta aos T naïve com um processo de dupla seleção, positiva e negativa. Por analogia, lembramos da passagem da posição esquizoparanoide para a posição depressiva, conforme a descrição de Klein: para serem selecionados (e não destruídos), eles devem mostrar um certo reconhecimento do antígeno (autoimunidade natural), e são destruídos aqueles que apresentam uma autorreatividade muito grande. Em seguida, essa regulação "central" inicial, que permite a aquisição da tolerância imunitária, completa-se por uma tolerância periférica própria (T reguladores). No caso dos jovens camundongos, agredidos no estado fetal no útero pela MIA e tendo desenvolvido doenças autoimunes no pós-natal, pode-se formular uma analogia à identificação ao agressor: o seu sistema imunitário não teve acesso suficiente a esse duplo retorno (ou seja, à passividade) e permanecerá bloqueado no estado esquizoparanoide/autoagressivo. Leia-se: um simples retorno sobre si próprio (Laplanche, 2001).

Nº 2 - O fragmento do après-coup (latência)

Mme. A. é descrita como uma criança pouco carinhosa, rapidamente autônoma, tônica e muito "madura" para a sua idade. Ela dorme muito pouco, exceto quando a sua mãe a coloca no berço e canta canções. Ela nunca manteve qualquer tipo de bichinho de pelúcia. Mais tarde, ela se torna bastante solitária. Quando está com seus primos ou com algum de seus poucos amigos, ela é "a chefe" e não suporta perder, espírito competitivo que ela cultiva quando pratica ginástica de alto rendimento.

Para a maioria dos pacientes, a somatização autoimune ou cancerosa surge na adolescência ou na idade adulta, contrariamente aos casos mais raros de bebês em que a somatização, por vezes, eclode nos primeiros dias (ou meses) de vida (Sirjacq, 2005). Isso coloca um novo enigma quanto àquilo que, no bebê que viveu o trauma de um primeiro luto de um objeto primário (fragmento 1), permite (na maioria das vezes) um après-coup que assegura uma função indispensável de paraexcitação. Assim, o questionamento quanto ao ambiente precoce de pacientes em que a somatização não aparece até a idade adulta se relaciona àquilo que hoje chamamos de "teoria estendida da evolução" (Chiu, 2022). Esta última integra a epigenética na versão clássica (ou sintética) da teoria da evolução, aquela da época de Marty (de natureza essencialmente genética e estatística), recentrada, portanto, no organismo.

Esse modelo teórico de DOHaD (Developmental Origin of Health and Disease) considera que o período fetal (e, de forma mais ampla, o período perinatal) é um momento chave da instalação de marcas ("fixações") epigenéticas, elo que falta entre os elementos precoces ("avant-coup") e aqueles, mais tardios, que emergem em um "après-coup biológico" no indivíduo adulto submetido a uma repetição. Ele coloca em questão qualquer distinção entre inato e adquirido, filo e ontogenético, e vai ao encontro da constatação de Freud de que os traumatismos mais precoces são os que mais se repetem.

A esta altura, é difícil vislumbrar que o sintoma seria estúpido[8] e que não seria efetivamente endereçado, ecoando aquilo que, em suas respectivas conferências de fevereiro de 2023, Béatrice Le François e Anne Maupas nos disseram acerca do trabalho de McDougall, da somatização enquanto linguagem do corpo endereçada ("a outra confusão de línguas" contida no título do artigo) e da noção de histeria arcaica (um corpo para dois).

Quem é esse segundo, esse outro que permite um après-coup, normalmente na adolescência ou na idade adulta? Sugeriremos que a presença do objeto essencial (o Nebenmensch) e a sua função transicional são os responsáveis por permitir esse après-coup, mas que, ao mesmo tempo, predispõem ao surgimento de um luto patológico na ocasião da perda desse mesmo objeto essencial, que precede a somatização. Após o luto originário do objeto primário (fragmento 1), esse objeto essencial proporciona, por conta de sua "função específica", aquilo que falta à criança em pleno processo de construção subjetiva (de incompletude, portanto) (Hofer, 1984).

Nº 8 - O fragmento da(s) cura(s) e dos outros destinos dos somatizadores

A respeito deste fragmento, o último, cronologicamente, listaremos apenas alguns cenários possíveis a partir de uma "descondensação" do caso de Mme. A.

8.1 Um novo objeto somático: Um primeiro cenário é o do surgimento de uma nova somatização (fragmento 7), seja uma recaída de uma doença autoimune (lúpus), uma complicação dos tratamentos, uma nova somatização de natureza autoimune ou não, com o risco, sempre presente, de um desfecho mortal.

8.2 Um objeto analista permanente: Um segundo cenário é o de um tratamento com duração indefinida de uma paciente como aquela apresentada no módulo de fevereiro de 2023, por Françoise Chaine, que nos propôs uma análise conduzida no Centro de Tratamento e a caracterização de uma transferência narcísica característica dos estados limites segundo a fórmula de Green (retomada por Smadja em sua conferência de fevereiro de 2023) "nem com, nem sem". Smadja distingue dois modos de relação com o objeto/analista: exclusão objetal (operatória, antianalisando), que remete àquilo que encontramos em nossos pacientes autoimunes, ou dependência/fusão, com o risco de uma reação terapêutica negativa.

8.3 Um objeto por fim interiorizado: Um terceiro cenário é o da cura, que, por vezes, ocorre apenas após a destruição completa do órgão (perda da sua função) - por exemplo: protocolo de pesquisa em curso sobre as relações entre o aparecimento da insuficiência renal e a remissão do lúpus -, por vezes precedida de uma passagem pela hipocondria (Freud, 2010 [1914]), inclusive de forma mais ou menos prolongada, de sintomas funcionais (patomasoquismo), sobretudo dolorosos (pseudopulsão), com a questão do papel do tratamento e da natureza do dispositivo (analogia entre a diálise sem fim no cenário nº 2 e o transplante com interiorização do objeto).

8.4 Um novo objeto essencial: Outro cenário é o de uma nova relação de objeto de natureza pré-genital, que "libera" o médico de suas obrigações. Freud (2010 [1914]) nos alertava quanto ao caráter infelizmente temporário dessa trégua:

 

[...] é frequente o resultado inesperado de que o paciente se furte à continuação do tratamento, para fazer a escolha de um amor e confiar o restabelecimento posterior à convivência com a pessoa amada. Poderíamos ficar satisfeitos com essa saída, se ela não trouxesse todos os perigos de uma opressiva dependência de tal salvador. (Freud, 2010 [1914], p. 49-50)

 

Isso nos conduz, uma última vez, a Mme. A. e a seu futuro filho! Um cenário que Freud também evocou:

 

Também para as mulheres que permaneceram narcísicas [...] há um caminho que conduz ao completo amor objetal. No filho que dão à luz, uma parte do seu próprio corpo lhes surge à frente como um outro objeto, ao qual podem então dar, a partir do narcisismo, o pleno amor objetal. (Freud, 2010 [1914], p. 35)

 

Nº 0 - O fragmento filogenético (procriação)

Mme. A. engravidou novamente. A gravidez parece se desenrolar bem. Seu companheiro está muito atento, e a terapia se "intensifica" no início da gravidez devido à ressurgência de algumas angústias, diante das quais sua psicóloga propõe sessões psicanalíticas pontuais de relaxamento.

Ainda que tenha renunciado (ao menos oficialmente) à sua neurótica, Freud - em cuja obra Laplanche (Braconnier, 2002) denunciava um "desvio biologizante" (ou seja, inatista/filogenético) - estava dividido quanto à importância respectiva das influências filo e ontogenética ("evo-devo"), conforme revela sua correspondência com Ferenczi. Trata-se aqui de especificar o papel do outro (dos outros) desde o período da preconcepção e em diferentes níveis biopsicossociais, finalmente restabelecendo um pouco da parte "evo" das coisas!

Em nível celular, o outro, a mãe, tem um papel biológico essencial, incluindo a transmissão (unicamente materna) das mitocôndrias, verdadeiros "objetos-fontes" de energia somática, que são, no nível filogenético, a herança de incorporação de um objeto externo (um patógeno) no interior da célula procarionte, tornando-se, assim, eucarionte por conta dessa simbiose (teoria endossimbiótica). Um trabalho recente permitiu identificar a retenção de material mitocondrial em glóbulos vermelhos em algumas formas de lúpus - que, habitualmente, é eliminado por um processo de morte celular chamado mitofagia - como uma possível fonte de autoimunização (Caielli et al., 2021).

Em nível social, podemos seguir aquilo que foi anunciado por Freud (2011 [1921]) - desde o início, a psicologia individual é também uma psicologia social - e por Engel (1961), em seu modelo biopsicossocial. Ademais, quando se trata de demonstrar de forma experimental o papel do coletivo na imunidade individual, o aporte dos trabalhos dos etólogos certamente é significativo. A socioimunologia permitiu evidenciar os efeitos do estresse psicossocial (por exemplo, na pesquisa com macacos-prego e suas posições sociais) na origem do desencadeamento e na natureza das respostas inflamatórias, semelhantes àquelas observadas em certas doenças autoimunes (Snyder-Mackler, 2016).

Nos mamíferos, a reprodução monoparental (partenogênese) é impossível, e o desenvolvimento dos mamíferos requer, obrigatoriamente, um genoma materno e um paterno. O imprinting parental ou impressão genômica resulta da expressão monoalélica e monoparental de um grupo de genes e impõe, aos mamíferos, um modo de reprodução sexuada obrigatória. Evocaremos três teorias propostas recentemente pelos biólogos da evolução (Proudhon, 2010), que permitem considerar, por analogia, a existência de uma terceiridade originária.

Teoria do "conflito de genomas parentais": Do ponto de vista funcional, os processos de lactação e as trocas placentárias geram, nos mamíferos, uma assimetria na transferência dos recursos parentais à progenitura, em detrimento de uma implicação majoritariamente materna. A teoria do "conflito dos genomas parentais" emitida por Tom Moore e David Haig (Proudhon, 2010) tenta explicar, sob o ponto de vista evolutivo, a aparição do imprinting no reino mamífero, levando em conta esse investimento parental desigual. Os genes paternos submetidos à impressão genômica seriam necessários para o desenvolvimento placentário, conduzindo a uma transmissão nutricional reforçada, da mãe ao feto. Contrariamente, os genes maternos seriam mais conservadores ou limitantes para a transmissão da mãe em direção ao feto, a fim de não comprometer o potencial reprodutivo global da mãe em questão, evitando que ela ofereça todos os seus recursos a poucos indivíduos (poderíamos falar de um movimento natural, ainda que contraintuitivo quando se pensa no período pós-natal, de "censura da parturiente"[9]).

Teoria da coadaptação mãe-criança: Os genes submetidos ao imprinting descritos atualmente (por volta de uma centena) têm funções que, por vezes, divergem da simples regulação do crescimento ou da transmissão nutritiva evocada anteriormente. Diversos desses genes expressam-se, notadamente, no cérebro, com funções essenciais para o comportamento dos mamíferos. Assim, essa teoria preconiza um papel coadaptador do imprinting parental, que agiria na coordenação de genes implicados nas interações entre a mãe e suas crias, antes e após o nascimento. A expressão do gene Peg3 (paternally expressed gene 3) no adulto controla a produção de leite na mãe, enquanto influencia o crescimento placentário e pós-natal e o reflexo de sucção no bebê.

Teoria da repartição dos sexos (Trivers; Willard, 1973): Existe uma hipótese acerca do impacto das condições da gravidez na seleção do gênero do bebê que nascerá (ou não) segundo a qual os pais com "boas condições" favorecem o gênero com maior chance de reprodução, e o mesmo ocorre inversamente. Nos mamíferos, um shift levando ao nascimento de machos é observado quando há "boas condições", com a ideia de que isso favorecerá a vinda ao mundo de um macho forte, que poderá rivalizar com outros machos para procriar com muitas fêmeas, enquanto recursos limitados tenderiam ao sex ratio inverso. Essas hipóteses foram emitidas após observações em determinadas espécies de animais (cervos), e, na sequência, diversos trabalhos tentaram verificá-las em humanos. Um trabalho recente (Walsh et al., 2019) pôde demonstrar que, em mulheres grávidas fora de qualquer contexto patológico patente, o nível de estresse biopsicossocial (medido de forma sistemática segundo 27 parâmetros) contribui para o desequilíbrio do sex ratio no nascimento, em desfavor dos meninos. No que diz respeito aos parâmetros preditivos da observação segundo a qual os fetos machos sobreviveriam menos a condições uterinas "hostis", trata-se, nesse trabalho, do nível de apoio sentido e avaliado por cada mulher, e não de medidas fisiológicas. Foram avaliados três aspectos em particular: ter (ou não) pessoas com as quais conversar, pessoas com as quais passar o tempo e pessoas com as quais seria possível contar caso seja necessária alguma ajuda. Atualmente, o fato de que há nove mulheres que sofrem de lúpus para cada homem tem apenas explicações cromossômicas (o X porta certos genes codificantes para receptores imunológicos importantes) ou hormonais (papel dos estrógenos, que favorecem a ativação imunitária). Todavia, na nossa visão, a hipótese levantada pelos biólogos evolutivos poderia sugerir o papel de um viés de seleção pré-natal: as mulheres "sobrevivem", preferencialmente, a condições uterinas "hostis" e apresentam o maior risco de doenças autoimunes ulteriormente (fragmento 1).

Dessa forma, se Mme. A der à luz um filho homem, pode-se deduzir que seu analista ou seu companheiro fizeram um bom trabalho!

Tentativa de síntese

Conforme anunciado, para sintetizar os elementos fornecidos por essa apresentação fragmentária, partirei das indicações extraídas do texto de Freud (2010 [1914]), retendo quatro pontos que me parecem um après-coup das chaves de compreensão particularmente esclarecedoras do enigma psicossomático.

O primeiro ponto que Freud sublinha é o da importância da observação científica, mas também da Biologia, inclusive para a geração de hipóteses referentes ao funcionamento psicológico. Sobre a observação, ele escreve:

 

Pois essas ideias não são o fundamento da ciência, sobre o qual tudo repousa; tal fundamento é apenas a observação. [...] Precisamente porque em geral me esforço para manter longe da psicologia tudo o que dela é diferente, inclusive o pensamento biológico, quero neste ponto admitir expressamente que a hipótese de instintos sexuais e do Eu separados, ou seja, a teoria da libido, repousa minimamente sobre base psicológica, escorando-se essencialmente na biologia. (Freud, 2010 [1914], p. 19 e 21)

 

A ideia da minha apresentação não é substituir cada questionamento psicossomático por uma noção biológica (conforme é sugerido por Freud nesse mesmo texto), mas, inversamente, considerar que as observações médicas e o conhecimento biológico podem fazer nascer (inclusive em um psicossomaticista) um certo número de hipóteses, dentre as quais algumas poderão, eventualmente, ser verificadas pela observação, alimentando, assim, novas teorizações, sem deixar de permanecer atento ao risco da fascinação analógica. De todo modo, também espero ter demonstrado que a biologia moderna pôde, enfim, reconhecer a noção de après-coup (assim como, com a autoimunidade, ela finalmente reconheceu a noções de autodestrutividade), o que mostra, no sentido inverso, o interesse de nós, médicos e biólogos, pelos avanços conceituais "psi". Por fim, parece-nos que, se aceitarmos um nível razoável de "confusão de línguas" (psíquica e somática), dando um espaço equivalente aos elementos somáticos (e não os considerar somente em um segundo tempo, após a análise do funcionamento mental), isso deveria permitir, na pesquisa e nos cuidados, uma situação melhor dos pacientes em suas trajetórias complexas (não lineares) por conta de après-coups, que, inclusive, podem estar ausentes em um primeiro momento (sequências diretas 2-5, sem o fragmento 2) ou secundariamente (sequências diretas 3-5, sem o fragmento 4).

O segundo ponto diz respeito à afirmação de Freud de que a somatização (a doença orgânica) constitui uma das vias privilegiadas para a análise do narcisismo, e de que essa análise poderia conduzir a potenciais revisões nosográficas. Após um longo desenvolvimento acerca da importância dos chamados parafrênicos (esquizofrênicos), ele escreve:

 

No entanto, para nos aproximarmos do conhecimento do narcisismo, algumas outras vias continuam abertas para nós, e são elas que passo agora a descrever: a consideração da doença orgânica, da hipocondria e da vida amorosa dos sexos. (Freud, 2010 [1914], p. 25)

 

E acrescenta:

Já uma vez externei a inclinação de situar a hipocondria junto à neurastenia e à neurose de angústia, como a terceira "neurose atual". Provavelmente não significa ir longe demais dizer que nas outras neuroses também se desenvolve regularmente um quê de hipocondria. O melhor exemplo disso pode estar na neurose de angústia e na histeria sobre ela edificada. (Freud, 2010 [1914], p. 27).

 

As noções de regressão e de desorganização progressiva desenvolvidas por Marty poderiam ser precisadas/complexificadas se levássemos em conta as informações biológicas dos pacientes investigados (o que inclui, sobretudo, as fases silenciosas no plano clínico)? Os diferentes eixos (espectros) mencionados com base nos pacientes observados podem oferecer uma oportunidade de reflexão quanto à nosologia psicossomática em uma dimensão dinâmica (mais do que uma dimensão estrutural), sobretudo pela retomada da discussão das relações entre somatose e psicose e, por meio das eventuais correspondências entre as bipolaridades essenciais e imunitárias, das relações entre objetos psíquicos e somáticos.

O terceiro ponto contempla justamente o papel do objeto de amor e da natureza narcísica da relação com esse objeto como causa de uma doença orgânica, caso haja frustração. Freud sublinha um primeiro elemento de causalidade entre a importância do objeto (de amor) e a natureza (narcísica) da relação com o objeto: "Um forte egoísmo protege contra o adoecimento, mas afinal é preciso começar a amar, para não adoecer, e é inevitável adoecer, quando, devido à frustração, não se pode amar" (Freud, 2010 [1914], p. 29).

Aqui, Freud define dois tipos de escolha de objeto:

 

Mas não concluímos que as pessoas se dividem em dois grupos bem diferenciados, conforme sua escolha de objeto obedeça ao tipo narcísico ou ao "de apoio". Preferimos supor, isto sim, que para cada pessoa ficam abertos ambos os caminhos da escolha de objeto, sendo que um ou outro pode ter a preferência. (Freud, 2010 [1914], p. 32-33)

 

Ele aprofunda: "Uma pessoa ama: 1) Conforme o tipo narcísico: a) o que ela mesma é (a si mesma), b) o que ela mesma foi, c) o que ela mesma gostaria de ser, d) a pessoa que foi parte dela mesma" (Freud, 2010 [1914], p. 35-36). Aqui, encontramos, ao lado das diferentes versões do Soi nos tempos presente, passado e futuro, nossos objetos essenciais, cuja perda, muitas vezes, precede somatizações autoimunes ou cancerosas, que surgirão diversos anos depois.

Por fim, o quarto ponto, referente ao papel, nessa mesma doença orgânica, da criação (inclusive na sua cura). O que diz o texto de Freud a respeito dos destinos do narcisismo ferido? Freud introduz a noção de criação citando Heinrich Heine: "A doença foi bem a razão / De todo o impulso de criar; / Criando eu pude me curar, / Criando eu me tornei são" (Heine apud Freud, 2010 [1914], p. 29). Em seu texto, Freud (2010 [1914]) antecipa os cenários possíveis que listamos no caso de Mme. A. (fragmento 8), testemunhando a "criatividade" dos somatizadores (dos indivíduos, no geral). Poderíamos acrescentar o papel terapêutico favorável da sublimação e da criação artística. Mas, seguindo a ideia desenvolvida por Ferenczi em seu texto sobre o fenômeno de "materialização", também podemos nos questionar quando à "criatividade biológica", que poderia estar a serviço de um trabalho de objetalização somática:

 

[...] consiste essencialmente em concretizar um desejo, como que por magia, a partir da matéria de que o sujeito dispõe em seu corpo e em dar-lhe uma representação plástica - por primitiva que seja -, à maneira de um artista que modela um material de acordo com a sua ideia, ou dos ocultistas que, a simples pedido de um médium, representam a "materialização" de certos objetos. (Ferenczi, 2011 [1919], p. 49).

 

Ferenczi indica que:

[...] esse processo não se encontra apenas na histeria [...] mas também em numerosos estados afetivos em indivíduos normais. É perfeitamente admissível que a maioria dos movimentos expressivos que acompanham as emoções humanas [...] "represente" eventos importantes do destino humano, individual e coletivo, [sendo] por conseguinte, outras tantas materializações. (Ferenczi, 2011 [1919], p. 40)

 

Em sua obra L'art psychanalyste, René Roussillon (2021), que, anteriormente, já defendia a concepção de uma pulsão mensageira, sustenta que a criação "representa uma condição sine qua non do processo de subjetivação", especificando que não há "criação possível sem a passagem de um modo de satisfação ao fracasso, ou [...] um outro mais adequado, ainda que mais parcial, mais restrito" (Roussillon, 2021, p. 163). Ele propõe que

 

da histeria à psicose, perpassando todas as formas de psicopatologia, o que muda é o tipo de reminiscência, o modo e o "local" do retorno de um fragmento de uma experiência arcaica não integrada, não por conta da amnésia infantil, mas pela imaturidade neurobiológica [...] e que não pode "retornar" ou permanecer ativo a não ser sob a forma processual: a atualização ou até mesmo a somatização. (Roussillon, 2021, p. 167)

 

Visto que esses autores parecem estar de acordo quanto ao processo de somatização como um processo de criação individual/subjetiva, qual seria o espaço dado à teoria da origem das espécies de Darwin, a qual, pela intuição genial de Marty, foi integrada no conjunto dos desenvolvimentos teórico-clínicos da psicossomática? Devemos repetir o quanto, para a reflexão psicossomática, parece-nos indispensável levar em conta "a evolução da teoria da Evolução" de forma estendida, a qual integra plenamente os dados da epigenética e permite considerar plenamente o potencial de plasticidade de uma criatura psicossomática ao longo de toda a sua existência. A "crítica après-coup" que se faz a Marty à luz dos avanços científicos mais recentes acerca da própria teoria da evolução seria da mesma natureza daquela que é endereçada por Bergson a Spinoza em seu livro A evolução criativa (2013 [1907]). Ao final de seu livro, ao mesmo tempo que reconhece "os tesouros da originalidade" contida na doutrina de Spinoza, Bergson critica o radical determinismo spinozista, que evacua a possibilidade da novidade (ou seja, da criação individual). Assim, extraindo todas as lições da teoria estendida da evolução, alterna-se entre um modelo da entropia (forma como Smadja qualifica o modelo de Marty) e da homeostasia e um modelo da neguentropia e da homeorrese (noção inventada por Waddington, um dos pais da epigenética), que contempla o papel permanente do ambiente na transformação permanente do Soi (ou seja, não sendo limitada a certas fases do desenvolvimento, como a infância ou a adolescência).

Freud confidenciava a Ferenczi: "vou te dizer um grande segredo, não renunciamos a nada, apenas trocamos algumas coisas pelas outras". Deveríamos, então, considerar a somatização (ou soma-criação) não apenas como uma solução possível para a perda traumática de um objeto narcísico (objeto essencial), no lugar de um trabalho de luto (ou outras soluções, psicóticas), mas também como a tentativa de constituir um substituto somático incorporado? Para concluir "transicionalmente", com Winnicott, diríamos que, se a Biologia nos sugere que o sintoma (da somatização) não é tão estúpido assim, a clínica nos afirma que "um adulto saudável sozinho não existe".

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